Gérard Szwec Fransızca aslından çeviren: Neslihan Zabcı

Dermatologlar, tedavi edecekleri hastalıklara en sık psikolojik katkı atfeden doktorlar arasında yer alırlar.

Bazı deri hastalıkları travmatik bir şoktan sonra ortaya çıkmaları ile tanınır. Örneğin, bazı saçkıran olgularının ani bir korkudan sonra belirdiği bilinmektedir. Daha az şaşırtıcı olan başka durumlar arasında sedef hastalığı başlangıcı, liken başlangıcı ve başka birçok deri hastalığı sayılabilir. Bir dermatologu hastasına titizlikle anket yaparken görmek hiç de şaşırtıcı değildir; dermatolog hastasıyla birlikte hastalığa neden olan ve travmatik olarak kabul edilen olayın sonradan etkisini belirlemek ve keşfetmek için bir yola çıkar.

En yaygın psikosomatik modellerden biri olan organ nevrozu Freud’un güncel nevroz kavramına yakındır; her ikisinin de kaynağı çocuk cinselliğine değil şimdiki zamana dayanır. Dermatolojik hastalığın –yeri nerede olursa olsun- anlamdan arınmış olduğu fikri baskınsa, işte bu model gündeme gelir.

Bu hastalıklarda ruhsallığın etkisi üzerine tam tersi başka bir görüş simgesel bir ruhsal anlam aramayı savunur. Bu durumda, derinin üzerindeki hasarlar bilinçdışındaki bastırılmış düşlemler ile ilişkide olan bedenin dili gibi yorumlanır. Derinin bu simgeselliğinin kuramsal modeli konversiyon modelidir; bu Freud için histeri konversiyonudur.

Psikosomatik alanında, organik belirtilerin anlamı veya anlamdan yoksun olmaları meselesinin çeşitli psikanalitik düşünce akımlarının tartışma merkezinde yer aldığı çok iyi bilinen bir gerçektir. Bu anlam meselesi bazen karıştırılmış ve bazı zamanlar da şu önemli sorudan ayrıştırılmıştır: organ kökenli mi psikolojik kökenli mi?

Biraz daha ileride, bir hastalığın nedenlerini bu şekilde öngörmenin artık geçerli olmadığını göreceğiz, zira Paris Psikosomatik Okulu için psikosomatik kliniğin referans noktası tıbbi klinik olmaktan çıkıp, ruhsal işleyiş olmuştur.

Deri hastalığı ve günah

1953 tarihli klinik bir gözlem, Paris Okulunun çalışmalarından önceki tartışmaları açık bir biçimde gözler önüne sermektedir.

“Amerikalı genç bir kadın 17 yıldan beri süren likenli egzaması için bize başvurdu; saatlerce süren çok detaylı bir görüşme bu deri hastalığının köklerine ulaşmamızı sağladı. İlk ortaya çıkış hastanın evliliğinden az bir zaman sonra olmuştu. Genç kadın Musevi asıllıydı, çok dindardı ve her zaman dinin gerektirdiği şekilde besleniyordu. Buna hiçbir önem vermeyen kocası ile evlendikten sonra bu yaptırımlardan taviz verdi. Genç kadın yemekle ilgili nedenler dolayısıyla ailede huzursuzluk istemiyordu ve böylece alışkanlıklarından ödün verdi. Ancak bilinçdışında bir günah işlediği hissine kapılıyordu. Duyarsızlaştırıcı birçok tedaviye tabi tutuldu. Çok çeşitli testler uygulandı ve bunların bazılarına oldukça canlı tepki de verdi. Ancak tifo geçirdiği ve egzamanın ortadan kaybolduğu bir dönem haricinde, hasta döküntüsüz başka bir dönem hatırlamamaktadır. Bizim tarafımızdan uygulanan tedavi, hastalığın kaynağının bir ispatıdır çünkü hasta eskisi gibi beslendiği andan itibaren 15 günden az bir zaman içinde tamamen iyileşmiştir. Tedavide, hastaya haber vermeden onu normal ama “kılık değiştirmiş” bir rejime soktuk (domuzu dana olarak sunduk vs…). Deri hastalığı yeniden ortaya çıkmadı ve iyi durumu bir yıl sonra Amerika’ya gidene dek devam etti.”

Bu klinik olgunun yazarları, A.Tzanck ve Melle S. Lambergeon , olgunun sunumunun sonunda şu yorumu yapmışlardır: “Bundan daha anlamlı bir gözlem daha tanımıyoruz”. Ama ne açıdan anlamlı? Yazarlar bunu açık olarak belirtmezler fakat okurları “psiko-somatik deri hastalıkları”nın varlığı konusunda ikna etmeye çalışıyor gibidirler. Bunun yanı sıra, psiko-somatik sendromların psikolojik kökenlerini ayırt etmenin de oldukça zor olduğunun altını çizerler.

Bu konuda şu eklemeleri de yaparlar: “Özellikle deri hastalıklarında birçok sorun gündeme gelmektedir:

– psikosomatik olarak varsayılan farklı deri hastalıklarının gerçekliği – organ seçimi ve deri hastalığının yeri (lokalizasyonu) – psikosomatik olarak adlandırılan ve deriyle ilgili bir belirtinin niteliği – deri hastalığı bir konversiyon belirtisi midir, bir organ nevrozu mudur, bir duygulanıma mı denk gelir?”

Metin yukarıda görüldüğü gibi, özellikle doku bozukluklarının gerçekliği ve bir anlamı olup olmadığına değinen sorgulamalarla son bulur.

Bunlar, bundan yarım yüzyıl sonra hala deri hastalıklarının psikolojik kaynaklarını çözümlemeye çalışanların sorgulamalarından aslında çok farklılık göstermez.

1953 yılının bu “çok anlamlı” gözlemini bugün okumak acaba kat edilen yolu bize nasıl gösteriyor?

Tıbbi bilgilerdeki gelişme ve dermatoloji alanındaki sınıflamaların hatırı sayılır derecede artışı göz önüne alınınca, bana öyle geliyor ki, 2006 yılının dermatologları 1953’deki bu “likenli egzama” teşhisini tartışacak malzeme bulacaklardır. Bu meseleyi bir kenara bırakıyorum. Egzamanın çoğunlukla beslenme alerjileri ile tetiklendiğini düşünen 2006 yılının alerji doktorları da, bu teşhisi tartışacak bir malzeme bulacaklardır. Metinde anlatılan gözlem okunduğunda, özellikle oldukça canlı tepkiler yaratan testler ve “birçok duyarsızlaştırıcı tedavi” bölümleri, sözü edilen deri hastalığının alerjik bir yapıda olduğunu veya bazı alerji yapan besinler tarafından etkilendiğini düşündürmektedir. Bunun yanı sıra, bugün veya şüphesiz dün de, birçok alerji doktoru, hastanın haberi olmadan kaşer olmayan yiyecekleri ona kaşer diye vererek okura sunulan “kanıt”ı şüpheyle karşılayacaklardır. Yazarları bu deneyimi gerçekleştirmeye yönelten zihinsel durum, alerjik bir hasta üzerinde uygulanan ünlü başka bir deneyi hatırlatmaktadır: gül kokuları bir hastada astım krizlerine neden oluyordu; bir gün hastanın haberi olmadan ona gerçek bir gül yerine plastik bir gül verilince kriz yine baş göstermişti.

İlaçların plasebo etkilerinin deneyleri de kişilerin haberi olmaksızın yapılmaktadır ki bu da bizi telkin meselesiyle, dolayısıyla histerinin oynadığı rolle karşı karşıya getirir.

Gözlemin yazarları bunu açıkça adlandırmazlar ama aslında kanıtlamaya çalıştıkları tamamen histerik nevroz modeline dayanan bir gerekirciliktir. Onların ispatlamaya çalıştıkları, deri hastalığının nüksetmesine neden olan etkenin domuz etinin kendisi değil domuz eti düşüncesi olduğudur. Gözlemlerinde bu soruya şöyle yanıt verirler: “psikosomatik olarak varsayılan farklı deri hastalıklarının gerçekliği” nedir? Psikopatolojide, histeriklerin bedensel rahatsızlıklarının doğru olmayışı sıklıkla somatik hastanın belirtilerinin gerçek oluşuyla karşılaştırılır.

Deri hastalığının kaynağı “çok ayrıntılı bir sorgulama” yoluyla sunulmaktadır ve sanki nevrotik bir çatışmadan kaynaklanır gibidir: “bilinçdışında, hasta bir günah işlediği hissine kapılıyordu”. Hasta ailevi değerlere ihanet ettiğini düşünüp suçluluk hissetmektedir. Burada bir kadında ödipal çatışmanın o çok klasik bir özelliğini yeniden görüyoruz: penis hasedi ve arzularına boyun eğdiği adamın penisi, ebeveynlerden ve Tanrı’ya sadakatten daha üstün gelir.

Gözlemi yapan yazarlar, bize açıkça genç kadının deri hastalığı yoluyla kendisine bilinçdışında bir ceza verdiğini söylemezler ancak bunu güçlü bir biçimde ima ederler. Hasta “bilinçdışında” günah işlediği duygusunu taşıyordu demek bastırmanın olduğunu bize düşündüren bir cümledir. Böylelikle cilt hastalığı, daha sonraki zamanda bastırılmış çatışmanın deride belirmesi olacaktır. Bu durumda, hastalık sadece cinsel simgesel bir anlam kazanmakla kalmayacak, Freud’un konversiyon histerisi modeline göre bir anlam fazlalığı taşıyacaktır.

Yazarların değindiği Freud’un diğer nevroz modeli ise –güncel nevroz- tam tersine bir anlam yokluğunu öngörür; bu durumda bastırma yetersizdir veya somatizasyona ruhsal bir anlam veremez.

Derinin yüzeyine yapılan libidinal yatırımın niteliği, deriyle ilgili bir bozukluğun anlam taşıyıp taşımadığı sorusunun önemli bir bileşenidir. Dolayısıyla libidinalizasyon yani çocuğun çevresiyle ilk ilişkileri ve annenin dokunarak, okşayıp severek, tutarak aktardığı mesajlardan çocuğun ne içselleştirdiği önemlidir; libidinalizasyonun yapılabilmesi bu ilk ilişkilere bağlıdır.

Egzama ve yabancı

René Spitz, egzamalı bebekler üzerine yaptığı çalışmasında bu hastalık ile nesne ilişkileri gelişimindeki bir özellik arasında bağ kurar.

Hatırlarsak, bu çalışma hamile olan suçlu annelerin gözaltında tutulduğu, orada doğum yaptıkları ve bir yaşına dek çocuklarını büyüttükleri bir ceza kurumunda gerçekleştirilmişti. Spitz’in altını çizdiği, bu kurumda gözlenen yaşamın ilk yılının ikinci dönemindeki egzama yüzdesinin diğer kurumlarda veya kendi ailelerinde büyümüş çocuklara göre çok yüksek oluşuydu. Bazı tesadüfi etkenleri eledikten sonra, Spitz egzaması olan çocukları olmayanlardan ayırt eden iki önemli etken tespit etti: “doğuştan gelen eğilim” ve “ çevreden kaynaklanan psikolojik etken ki bu kurumda bu, anne-çocuk ilişkisi ile sınırlıydı”.

İlk etken doğuştan mevcut olan ve deriden kaynaklanan refleks bir uyarılabilirlik ile ilgilidir. Nesne ilişkilerinin etkisine bağlı olan ikinci etken, “8. ayda” görülen yabancı endişesi ile ilgili görülen bir farklılıkla kendini gösterir. Bu endişe egzamaya yakalanan çocuklarının ancak %15’inde görülürken, egzaması olmayan çocukların %85’i yabancı endişesi yaşamaktadır.

Çalışmalarına eşlik eden yorumunda Spitz, ahlaksız cinsel tutum nedeniyle gözaltında tutulan annelerin işleyiş özelliklerini araştırır. Bu sonuçlardan yalnızca bebeklerin deri yüzeyinin libidinalizasyonu meselesi ile ilgili olanından bahsedeceğim: bu anneler “çocuklarına dokunmayı sevmiyorlardı ve her zaman kurumdaki bir arkadaşlarını bebeği kundaklamak, yıkamak, bebeğe biberon vermek vs. konusunda ikna etmenin yollarını arıyorlardı. Aynı zamanda çocuklarının kırılganlığını ve dayanıksızlığını kendilerine dert ediniyorlardı.”

Spitz’e göre, doğuştan gelen eğilimleri bu çocukları deri algısının ruhsal tasarımının yatırımına yani deri yüzeyinin libidinalizasyonuna yöneltmektedir. Oysa “orada tam da annenin tatmin etmeyi reddettiği bir ihtiyaç söz konusudur.”, diye Spitz belirtir.

Spitz’e göre, bu durum birincil özdeşim zorluklarıyla sonuçlanır.

Pierre Marty, egzaması olan ve annesi tarafından yeterince dokunulmayan bir çocuk gözlemini yorumlarken, bu olguyu arzunun sanrısal doyumu (satisfaction hallucinatoire du désir) kapasitesi ile ilişkilendirmiştir. “Anneye dokunmak fobisi belki de burada devreye girecektir: çocuğun deriye ilişkin doyumları yeterli gelmeyince, sanrısal doyumları ne düzenlenebilecek, ne de açılabilecektir.”. İşte bu nedenledir ki, P. Marty’e göre egzama anneden gelen uyarılım (excitation) veya uyarı kalkanları (pare-excitations) yokluğuna “kendi kendine dokunsal bir telafi” olarak ortaya çıkıyor olabilir.

Dokunulmaktan hoşlanmayan bebekler

IPSO’nun Çocuk Psikosomatik Birimi’nde çalışırken, çocuklarını çeşitli ruhsal nedenlerden dolayı dokunulma ihtiyacından ve doyumundan mahrum eden annelere rastladım. Bir olguda, klinik tabloda ön planda yer alan annenin bebeği üzerinde şiddet uygulamaya yönelik fobisiydi. Çocukluğunda maruz kaldığı şiddeti onun üzerinde tekrar etmekten ve kendisini engelleyemeyeceğinden korkuyordu. Başka bir olguda, annenin elinde egzama vardı ve bilinçdışında bunu çocuğa bulaştırma düşlemi kuruyordu. Diğer bir başka anne ise, tam tersine, egzaması olan çocuğunun ona hastalık bulaştıracağı düşleminden endişe duyuyordu. Bazı olgularda görünürdeki belirti annedeki hipokondriyak korkular olurken, bazen de korku daha çok müdahale, tecavüz veya cinayet etrafında şekillenmektedir. Ortak bir nokta varsa, bu libidonun ve saldırganlığın ekonomisi ile ilgili gibi görünmektedir: dürtüsel anlamda zincirinden kurtulma, dolayısıyla denetlenmesi imkansız miktarda bir yıkıcılık ve/veya cinselliğin serbest kalacağı korkusu yaşanmaktadır.

Kendi deneyimimde anneleri tarafından dokunulmayan çocuklarda egzamaya sık rastlasam da, sistematik olarak bunun böyle olduğu söylenemez. Bunun yanında, bu çocuklarda uyku bozuklukları ve bazen ilk yılın sonundan önce ortaya çıkan hiperaktivite sık görülür.

Deneyimimden hareketle şunu söyleyebilirim ki, bir bebeğin egzaması veya başka bir deri hastalığı olsun olmasın, dokunulmayan veya çok fazla endişeyle dokunulan bir bebek “dokunulmaktan hoşlanmaz” hale gelir.

Bu özellik, dokunulmanın getireceği doyumdan mahrum edilmenin bu kez aktif bir biçimde yeniden ele alınışıdır. Dokunulmayı sevmeyen çocuk sıklıkla hareketliliğe aşırı yatırım yapar (“hiperaktif”). Amacı anneden fiziksel olarak kendisini ayrıştırmak, onunla temastan kaçınmaktır zira bu temas onun için bütünleştirilemez bir uyarılım kaynağı halini almıştır. Anne kucağında asla dinlenmeyecek, annesi onu kollarına aldığında kurtulmaya çalışacak, babasının hatta tanımadığı danışmanın dizlerini tercih edecektir. Yaşından beklenmeyecek otonomi davranışları geliştirecek ve bu yolla kendisini annesinden uzak tutacaktır oysaki henüz bu olgunluğa ulaşmamıştır.

Ben çocuğun bu yolla handling, holding durumlarıyla bağlantılı olan deri deriye temas tasarımlarını ve yokluğu onun için bir gerilim aynı zamanda travmatik uyarılım kaynağı olan nesnenin varlığını ortadan kaldırmaya çalıştığını düşünüyorum. Henüz algıların ve tasarımların farklılaşmadığı çok erken bir yaşta, bebek anne nesnesiyle ilgili algıları, özellikle de dokunsal olanları ortadan kaldırarak aslında onunla yaşadığı bazı ilişki tasarımlarını ortadan kaldırmaktadır. Her an hareket halinde olan bu bebekler, pasif bir şekilde aktif bir anne tarafından dokunulmayı, okşanılmayı, sallanmayı, bezlenmeyi ve beslenmeyi reddetmektedirler.

Dolayısıyla bana göre, bu tutumlar anne nesnesi ile ilgili düşünme faaliyetini ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır ve zihinselleştirmeye (mentalisation) bir karşıt saldırı hareketi olarak da düşünülebilir. Bu tutumlar, A. Green’in kavramsallaştırdığı anlamda nesnesizleştirmeye yönelerek yatırımın çekilmesi yoluyla çözüme ulaşma gibi umutsuz girişimler olarak da değerlendirilebilir; sanki negatif çalışma’nın (travail du négatif-A. Green) erken biçimleridir.

Dolayısıyla R. Spitz’in bahsettiği deri yüzeyinin yeterince libidinalize edilememesi durumu, bana göre deri hastalığı olan çocuklara has bir özellik değildir.

Bu belki bazen böyledir ama ben yeterince dokunulmamış ve okşanmamış bir bebek olmanın, dokunulmaktan hoşlanmayan bir bebek olmakla ve harekete aşırı yatırım yapmakla daha kesin bir ilişkisi olduğunu düşünüyorum. Hareketlilik, nesneden yatırımı çekmeye hizmet eden ve çok erken görülen kendi kendini yatıştırıcı işlemlerde kullanılmaktadır. Bana göre, burada belirleyici olan organla, deriyle temastan çok bebeği ile temastayken annenin aktardığı mesajların niteliğidir. Uykusuz bir bebeğin onu bir an evvel uyutmak için acele eden annesi tarafından işlemsel bir şekilde sallanması, bebeği temastan kaçınmaya yöneltebilir (bu örneği M. Fain “aşığın sansürü” kavramında model olarak kullanmıştır).

Bazı şiddetli kaşıntılar, derinin üzerinde hareketli ve algısal-duyusal bir tutumu tekrar eden kendi kendini yatıştırıcı işlemlerdir. Ancak bana göre, anneden aktarılan mesajlar yalnızca deri üzerinden -temasın veya temassızlığın yeri- hareket etmezler. Annenin bakım verirken aktardığı mesajların niteliğinin, çocuk için ruhsal olarak yapılandırıcı veya yapılandırıcı olmayan sonuçları vardır. Bu mesajlar annenin bebeğe olan yatırımı ile diğer yatırımları arasındaki ruhsal paylaşımla ilgilidir. Bu mesajlar bir çatışmayı taşır: anne ve aşık kadın arasındaki çatışma, bebeğin varlığına rağmen süregelen penis hasedi. Bu mesajlar çocuğun yatırımsızlığa dayanma kapasitesini geliştirir ve nesnenin yokluğuna dayanabilmek için bunu zihinsel olarak tasarımlayabilmesini sağlar. Biseksüel özdeşimleri mümkün kılar (D. Braunschweig ve M. Fain) . Aksi takdirde, çocuğun cildinde mutlak surette bir hasar oluşmasa da, “hiperaktif”, dokunulmaktan hoşlanmayan bir bebek haline gelebilir veya her durumda, pasif olmayı reddederek ve harekete başvurarak zihinsel tasarımları ortadan kaldırmayı amaçlayabilir.

Psikolojik köken (psikojenez) meselesi

Franz Alexander egzama tipinde cilt bozukluğu olan bir “névrodermatose (nevrotik deri hastalığı)” olgusunu sunmaktadır. Hasta analizden geçen genç bir kızdır; Alexander tıpkı diğer nevrotik çatışmalar gibi bu durumu da bir ifade biçimi olarak yorumlar: “Tedavi başladı ve hasta neredeyse hemen mazoşist nitelikte ve çok şiddetli bir aktarım nevrozu geliştirdi. Ciltteki hasarların şiddetlenmesiyle eş zamanlı olarak, hasta analisti tarafından terk edilme ile ilgili korkusunu her fırsatta göstermeye başladı; analiste olan aktarımından kaynaklanan ve ona karşı hissettiği hem düşmanca hem de erotik duygularla yüklü bir suçluluk duygusu vardı”. Egzama burada aktarımdaki bazı duyguları ifade etmenin yollarından biriydi. Örneğin, hasta okşanma arzularının kendisinde yarattığı düşmanlık ve suçluluk duygularını, aynı zamanda erkekler üstüne bir suçlamayı da yansıtan deri hastalığı yolu ile ifade ediyordu. Deri hasarı, hastalık, kaşıntı, yer ve psikolojik sonuçlar… Alexander bunların hepsini çeşitli ifade biçimleri olarak kabul eder: “kaşıma düşmanca duygularını ifade ediyordu ve ortaya çıkan biçimsizlik de utanmayı, küçük düşmeyi ve terk edilmeyi temsil ediyordu.”

Gözlemin sonucu bu egzamanın psikolojik kökenini temel olarak şöyle açıklamaktadır: “Suçluluk duygusunun ve düşmanca duygularının azalmasıyla evliliğin getirdiği doyumlara izin verdi. Derideki hasarlar iyileşti ve yeniden nüksetmedi.”

R. Spitz, çocuk egzamasının kendine özgü psikolojik özellikleri araştırmasında Alexander ve Chicago Okulu’nun yetişkinlerde psikosomatik profil çalışmasının izinden gitmiştir. Spitz, bu çocukların annelerinin özelliklerini ve çocuklarıyla kurdukları ilişkileri incelemiştir.

Bilindiği gibi Spitz’in bebeğin ruhsal gelişimine bakış açısı, benim de paylaştığım birçok eleştirinin konusu olmuştur; belirli yaşlarda ortaya çıkan ve düzenleyici noktalarla ayrımlaştırılan ruhsal gelişim modeli, aşırı çizgisel şema yapısıyla tepki toplamıştır.

Bununla birlikte, bana öyle geliyor ki Spitz’den sonra, psikolojik köken araştırmaları bir daha asla eskiden yapıldığı gibi yapılmadı. Bana göre onun getirdiği yenilik, bir ruhsal işleyiş biçiminin “yokluğu”na biçtiği roldür. Yabancı endişesinin (8. ayda) patolojik olmadığını, normal olarak değerlendirilmesi gerektiğini söylemiştir. Bu yaşta bu endişenin görülmesi, belirli bir düzeye erişmiş bir ruhsal örgütlenmenin varlığını göstermektedir. Yabancı bir yüz karşısında duyulan endişe benlikten ayrışmış bir nesneyi ayırt edebilmeye işaret eder. Gelişiminin henüz başında olan benlik, yine de bir nesnenin kaybını düşünebilmekte ve bu düşünceye karşı yatırım olarak yabancının yüzüne fobik bir endişe yerleştirmektedir. Anneyi kaybetme korkusu “anne olmayan” üzerinde yer değiştirmektedir (Le Guen); bu da annenin olası yok oluşunu kabul edebilme anlamına gelmektedir. Dolayısıyla yabancının yüzüne yapılan bu karşı yatırım bastırmanın varlığına işaret eder. Tam tersine, böyle bir endişenin ortaya çıkmaması, bastırmanın yokluğunu veya zayıf kaldığını gösterir.

Spitz’in kendi çalışmasında belirttiği egzamalı çocuklarda yabancı endişesinin görülmemesi, tasarımlara değil de daha çok gelişime karşı yönelmiş savunma sisteminden kaynaklanır gibidir. Ancak bu kadar erken bir yaşta bu ikisinin arasında çok kökten bir ayrım yapmak mümkün müdür ki?

Alerjik nesne ilişkisi

P. Marty’nin alerjik nesne ilişkisi üzerine konferansı 1958’de yayınlandı. Orada P. Marty libidinal sistemi bir durgunluk sistemi olarak tanımladı; bu sistemde nesne ilişkisinden kaçınma ancak aynı zamanda öteki olmak, onunla karışmak, ondan ayrışmamak, onunla tamamen çatışmasız bir ilişki sürdürmek söz konusuydu. P. Marty’e göre, bu ilk füzyonel (bileşik-ayrışmamış) ilişkiye yapılan arkaik bir fiksasyondu. Bu fiksasyonun, özneyi ötekinin varlığını olduğu gibi tanımamaya iten biyolojik temelleri de vardı. Alerjik fiksasyonda iki tip regresyon (gerileme) gözlenir: alerjik nesne ilişkisi ve bu çatışmadan kaçınmayı sürdürmeyi başaramazsa öteki ile karışıklık (konfüzyon), alerjik kriz. Bu regresyonlar sınırlıdır ve muhtemelen bir engelin aşılmasına olanak tanıyarak kişiliğin bütün olarak gerilemesine engel olmaktadırlar.

M. Fain, Spitz’in çalışmaları üzerine tartışmasında, ikinci düzenleyici noktanın yani “yabancı endişesi”nin yokluğunun, çocuğun ruhsal işleyişinin birinci noktada olduğu gibi, “her yüze gülümseme” ile devam etmesini öngördüğüne dikkat çeker. Spitz’in egzamalı bebeği ile P. Marty’nin alerjik nesne ilişkisi olan yetişkini arasındaki benzerlik açıkça fark edilmektedir. Bununla birlikte, Marty’e göre “Spitz’in ikinci düzenleyici noktası sırasında alerjik bir yapılanmanın olması bir fiksasyon sisteminin keşfi değildir, daha çok bundan daha önceki bir dönemde var olan psikosomatik bir fiksasyonun kanıtıdır, bu da söz konusu olan öznenin geleceğinde belirleyici bir rol oynar.”

Diğer bir deyişle, P. Marty’e göre alerjik özne için tüm çatışmayı inkar etmeye eğilim birincil değildir, doğumdan önce ortaya çıkan bir ilk çatışmadan hareketle örgütlenir; Marty bu ilk çatışmayı fetüs ve annesi arasında sıvısal bir düzeye yerleştirir. Dolayısıyla, önce anne ile sonra onun yerini dolduran nesnelerle tüm çatışmayı inkar eğilimine götüren neden aslında bu ilk çatışmaya karşı duyulan tepkidir. M. Fain’e göre, “alerjik çekirdek, nesne ile tüm ayrılığı inkar etme eğilimi gibi ortaya çıkar; muhtemelen bu eğilim kökenlerini erken bir ayrılıktan alır ve annenin organizması ile biyolojik düzende yaşanır.”

Bu eğilim kronikleştiğinde, zihinsel savunma sistemleri ağır bir bozguna uğrar zira ancak çok az miktarlarda libido ve saldırganlık enerjisi ihtiva edebilirler.

Öyle anlaşılıyor ki, Paris Okulu psikosomatikçileri için bir hastalığın ruhsal kökenini arama yanlış bir sorunsal olarak ortaya çıkmaktadır. Onlar somatizasyona yönelen bu hastalardaki işleme ve zihinsel savunma sistemi yetersizliklerinin oynadığı rolü keşfetmeye çalışmaktadırlar. Dolayısıyla, bu “organ kökenli” veya “psikolojik kökenli” meselesi onlar için artık geçersizdir.

1953 gözlemindeki genç kadının alerjik nesne ilişkisi mi vardı?

Kocanın arzuları ile ebeveynlerden miras kalan değerler arasındaki çatışmanın yarattığı saldırgan hareketler nasıl nötralize edilir? Ya çatışmaları uyandıran, genç kadının libidosu ve saldırganlığı için bulduğu uzlaşmaları alt üst eden ve yasak besinleri ona yedirmek suretiyle kendi agresyonunu ortaya döken doktorun tetiklediği saldırganlık?

“Alerjik tip”, muhatap olduğu kişiyle kurduğu derin özdeşimde onunla olan tüm çatışmasını ve tüm uyumsuzluklarını ortadan kaldırmaya uğraşır; o anda nesnenin tüm olumsuz yönlerini inkar eder, onunla birleşir, onu mutlu etmeye çabalar. Bunu aynı şekilde henüz bir dakika önce karşılaştığı doktorla veya analistle de hatta bir yabancıyla bile yapar. P. Marty, alerjik hastayı bukalemuna benzeterek, kendi hasta deneyimlerinden bazı örnekler vermiştir. Michel Fain’e göre alerjik hasta bir analistle rüya bir hastaya dönüşür, yani analistinin düşündeki hasta olur.

Gözlemi yapılan genç kadının alerjik nesne ilişkisi kurduğu hipotezi kanımca bir tarafa atılamaz ancak sunulan malzemenin çok az ve kısa oluşu bunu tam olarak doğrulamayı imkansız kılmaktadır. Aynı şekilde, genç kadının doktorunun ona çektirdiklerine dayanma kapasitesinin nereye dayandığını belirlemek de oldukça güç: Acaba mazoşist bir eğilim veya histerik tipte baştan çıkarma arzusu gibi bir başka savunma sistemi mi bu süreçte etkin olmuştur?

Ancak yine de şunu belirtmek gerekir ki, gözlemi gerçekleştiren yazarların öngördüğü suçluluk yaratan çatışma tipi, muhtemel alerjik bir sistemle bağdaşmaz; alerjik tipin üst benliği iyi yapılanmadığından, üst benlikten yönelen bir düşmanlığa maruz kalması da olası değildir.

Rastlantılar Sebore deri hastalığıdaha çok yüzde ortaya çıkan kırmızılıklar ve deriden dökülen pullarla kendini gösteren bir deri hastalığıdır. Bu hastalık, kronik seyrinin psikolojik etkenlere bağlı olarak geliştiğinin söylenmesi ile ünlüdür (“heyecanlar, stres, kaygı durumları, depresyon veya sıkıntı, kadının genital yaşamındaki muhtelif dönemler bazen hastalığın ritminin belirleyicisi olurlar”)

Bu deri hastalığının yerleşim yerinin yüz olmasının kişide nasıl bir etki yarattığı hastanın yapısına göre değişir. Bazıları buna çok fazla önem vermez veya görmezden gelirken, kimileri de çok fazla görünmeyen hasarları bile aşırı derecede önemserler; hatta sanki utanılacak bir yapısal bozuklukları varmış gibi davranıp, işi sosyal hayatlarını kısıtlamaya kadar götürürler. İnternette sebore deri hastalığı olan kişilere açık bir tartışma forumu ziyaret edilirse, alınan narsistik darbenin kişiden kişiye oldukça farklılık gösterdiği kolayca anlaşılabilir; herkes bu hastalığı kendi yapısından hareketle anlamlandırmaktadır ( fobik, obsesyonel, hipokondriyak veya persekütif biçimde vs…).

Aynı deri hastalığını taşıyan kişilerin bu tartışma forumunda (doktorların olmadığı), tüm psikosomatik kuramları, özellikle de bunların hastalıkların kökenleri konusunda verdikleri bilgileri okumak mümkündür.

Bazı kişiler deri hastalıklarının başladığı döneme kesin bir olay ve tarih gösterirler. Benim hastalarımdan birinin durumu da buydu. Sebore deri hastalığının ilk deri lekesi o 20 yaşındayken, katıldığı bir gösteri sırasında polisin müdahalesi sonucu kendini tehlikede hissetmesiyle ortaya çıkmıştı. Deri hastalığının ortaya çıkışındaki bu rastlantı, ona ilk başta burun kenarındaki kaşıntılı kırmızılığın, gösteri esnasında yanı başında patlayan göz yaşartıcı bombaya karşı verilen iltihaplı bir tepki olduğunu düşündürmüştü. Altı yıl önce, 14 yaşındayken, gittikçe sıklaşan ve kronikleşen belkemiği ve omurga ağrıları başlamıştı; bu onun yaşında bir gençte oldukça az rastlanan bir durumdu. Bu bedensel şikayetleri de oldukça şiddetli bir gösterinin ertesinde başlamıştı (Charonne metrosu, 1962). Metro girişinden öylesine çıkmış sonra da saldırarak yaklaşan polisler ve geri çekilen göstericilerle burun buruna gelmişti. Paniğe kapılarak göstericilere doğru koşmuş, polis de onu izlemişti. Ertesi gün baş gösteren ve onu yatağa çivileyen şiddetli bel ağrısını, o gün yaşanan itiş kakışlara bağlıyordu. Şimdi, neredeyse otuz yıldır, bu hasta devamlı olarak iki hastalıktan birini çekmektedir: ağrılar veya deri hastalığı.

Bunların simgesel bir değeri var mı ve bir konversiyon histerisinden bahsedilebilir mi? Savunma işleyişine baktığımızda, bu hipotezin değil daha çok zihinsel işleyiş yetersizliğinin lehine bulgular görmekteyiz. Zannediyorum ki, hastanın bu birdenbire ortaya çıkan somatik belirtileri veya krizleri, P. Marty’nin somatik fiksasyon noktalarına kısmi gerileme olarak düşündüğü sistemlere denk düşmektedir; bu durum diğer savunma sistemleri (bu hastanın durumunda fobik savunmalar) yetersiz kaldığında veya taştığında ortaya çıkmaktadır.

Yüz ve kaba et derisi

Başka bir hasta daha Sebore deri hastalığı ile aşırı meşguldü. Derinin uğradığı hasar dışarıdan zorlukla seçilebiliyordu ancak o yine de hastalığının onu biçimsizleştirdiğini, çirkinleştirdiğini düşünüyordu.

Hastalığın her ortaya çıkışında onu bunaltan olayın ne olduğunu bulmaya çalışıyordu. Her defasında psikolojik nedenleri bulmak için çok titiz bir çaba gösteriyordu. Bu psikolojik köken karanlıkta kalıyordu ancak hastanın bunu bulmaya çalışması yani ortaya çıkan çağrışım çalışması analizde ilerleme sağlıyordu.

Sonra yavaş yavaş çok temel gibi görünen bir senaryoyu oluşturmayı ve bunu renklendirmeyi başardı; bu senaryo ufak değişikliklerle de olsa sürekli tekrar ediyordu. Derideki hasar ortaya çıkmadan önce en sık başına gelen olay kendisinden daha alt konumda çalışan bir kişiyle iş görüşmesi yapmaktı. Bu kişiye ya bir suçlamada bulunuyor ya da onun haksız bulduğu bir talebini geri çeviriyordu. Başka zamanlar ise durum tam tersi şekilde gelişiyordu: kendisinden daha üst konumda olan biri tarafından suçlamaya maruz kalıyor; kendisini küçük düşmüş ve güçsüz hissediyordu.

Bana, bu gibi durumlarda çok büyük bir gerilim ve sıkıntı yaşadığından bahsediyordu. Birlikte, onun saldırganlığını çok fazla gösterme arzusuna karşı (örneğin altındaki birini aşağılama) savaştığını anlıyorduk. Bir suçluluk duygusu yaşıyor ve ortaya çıkan deri hastalığını bu hissettiği gerilime bağlıyordu; onun düşüncesine göre bu kınanılacak arzularının bir tür cezasıydı. Canını sıkan bu görüşmelerden sonra, eğer hastalık ortaya çıkmamış ise buna oldukça şaşırıyordu.

Bu hastanın psikosomatik kuramıyla, kaşer besinlerden vazgeçtiği için egzama ile cezalandırılan genç kadın gözlemi arasında bir benzerlik görülmektedir. Bir deri hastalığını kuramsal olarak “Tanrı’nın cezası” gibi kavramlaştırmak oldukça eski ve yaygın bir görüş olmalı: “Sonsuzluk seni dizlerinden ve kalçalarından ülserle vuracak ve iyileşemeyeceksin.” (De, 28,35). Kan çıbanı hastalığı, Firavun’un Mısır’ını cezalandırmak için onun üstüne çullanan felaketlerden biridir; İncil’in başka bir bölümünde ise bilmeden arkadan konuşanların cüzamla cezalandırıldığından bahsedilir. Bu hastanın hastalığına ruhsal bir neden araması belki bedensel iyileşmeyi beraberinde getirmiyordu ancak bu arayış bir analiz çerçevesinde gerçekleştiğinden analizin motoru işlevini görüyordu. İşyerinde rahatsız edici durumları yaratan ana bileşenler aktarımda da kendini gösteriyor, bu da yorum fırsatını doğuruyordu; böylece ödipal çatışma analiz edilebiliyordu. Hasta yine böyle cildindeki hasarların ortaya çıkışıyla ilgili olabilecek tüm olayları dikkatle gözden geçirirken, bir şeyi fark etti: hastalığın yeniden belirmesinden iki üç gün sonra, düzenli olarak, bunun yok olacağına dair bir düş görüyordu. Gerçekten de ciltteki bozulma ertesi gün mutlaka ortadan kayboluyordu.

Bu düşlerin içeriğinin işteki senaryolarla açık bir bağlantısı vardı. Hasta düşünde de bazen şiddet gösteriyor, bazen de hiçbir çatışma olmaksızın pasif bir tutumu benimsiyordu. Hastanın çağrışımlarından hareketle bu düşler şöyle yorumlanabilir: üst, ast figürlerinin altında bir yetişkin ve bir çocuk yatıyordu; çocuğun yetişkin tarafından baştan çıkarılması gibi oldukça canlı bir sorunsal da vardı. Bu düşlerin birinde, hasta kendini çocuk olarak görmüştü, yanında bir adam vardı ve adam elini kaba etlerinden birinin üzerine koymuştu. Bu düşün etrafında gerçekleşen zengin analiz çalışmasını anlatmak bu yazının çerçevesini aşıyor ancak yine de deri hastalıklarından bahseden diğer kişilerde de bana önemli bir özellik olarak görünen yer değiştirme düzeneğinin altını çizmek isterim. Bu hastanın yüz derisine o denli dikkat etmesi, belki de kaba etlerin derisine olan yatırımın yer değiştirmesinin bir etkisiydi.

Sonuçta bu düşler, işyerinde kendisiyle aynı cinsiyetten bir üst veya astla yaşanan senaryoda ketlenmiş veya bastırılmış olan tasarımların serbest kalmasını, kendini gösterebilmesini sağlıyordu.

Bu olguda kendini tekrarlayan sıra şöyledir:

– İşyerinde, erotik sado-mazoşist ve saldırgan tasarımların bastırılması, huzursuzluk; – Ertesi gün somatizasyon (deri hastalığının ortaya çıkışı) – İki veya üç gün sonra düş, – Düşten sonraki gün bedensel iyileşme.

Bana öyle geliyor ki, iş görüşmelerinde hissedilen huzursuzluk bu durumların yarattığı kastrasyon endişesi ile ilişkiliydi ve bu endişe boşalım bulamıyordu. Bu nedenle, endişe güncel ve travmatik bir etken rolü oynuyordu; ketlenmiş veya bastırılmıştı, “askıya alınmıştı”, ancak bir gerilimle kendisini gösteriyordu. Hasta bu uyarılımı (excitation) bir karşı yatırımla bağlamaya çalışmakta, kaygısını gözle görünür bir seviyeye taşımak istemekteydi. Deri hastalığında ortaya çıkan yüzdeki kırmızılıklar işte bu işlevi görmekteydi.

Halüsinasyon ve düşün ruhsal çalışması yapılınca, uyarılım fazlalığının bağlanması ve akışı için de doyurucu bir yol bulunmuş oldu.

Derinin somatizasyon süreçleri hakkında:

Hastanın düşlerinin çözüm getirici kriz işlevi gördüğü söylenilebilir: somatizasyonlar ertesi gün kaybolmaktadır. Bunu bu şekilde görmek, Diane L’Heureux le-Boeuf’ün düşü bir “kriz” biçimi olarak kavramlaştırmasına yakın düşmektedir. Le-Boeuf düşü ruhsal dönüşümü sağlayan “verimli bir kriz” olarak görür ki , bence burada durum tam da böyledir.

Bahsettiğim hasta önce bedensel bir kriz sonra da ruhsal bir kriz atlatmıştır. Bu duruma eğer P. Marty’nin evrimci bakış açısından bakılırsa, daha iyi bir işleyiş düzeyine geçişi ifade etmektedir. P. Marty’e göre “krizli hastalıklar” kavramı, ruhsal savunma örgütünün yetersizliklerini doldurabilecek bir savunmalar sistemini betimlemektedir. Bunlar kronik bedensel hastalıklardır ve bir işlevde veya işlevsel bir sistemde meydana gelebilecek krizlerle aniden ağırlaşabilirler. Bu durum uzun veya kısa süreli olabilir. Bu krizlerin kendisinde bir gelişim veya evrim görülmez, geriye dönüşler olabilir ve yaşamsal değeri olan bir teşhise engel olurlar.

P. Marty’e göre, bazı deri hastalıkları bu çerçeve içinde görülebilir, örneğin egzama, deri iltihapları, des muqueuses, veya ürtiker. Burada, “kriz” kavramı diğer ilgili bedensel patolojilere göre daha tartışılır.

Şunu bilmek gerekir ki, P. Marty’nin bakış açısını tıbbi model oluşturmaz; onun tanımladığı kuramsal model bir psikosomatik örgütlenme modelidir. Bu modele göre, “krizli hastalıklar bir somatizasyon sürecinin sonucudur; bu süreçte bedensel bir fiksasyon noktası bulunana dek regresyon yolu kullanılır” (bilindiği gibi, P. Marty Freud’un ruhsal fiksasyon kavramını somatiğin alanına genişletmiştir). Somatik fiksasyon evrimi engelleyen devrede geçici bir duraksama, istikrar dönemi oluşturmakta ve yeniden gelişimsel bir atağı, eski duruma geri dönüşü sağlayacak yeni bir düzenlemeyi mümkün kılmaktadır.

P. Marty “krizli hastalıklar” ile evrimsel hastalıklar arasındaki karşıtlıklara dikkat çeker. Buna göre, evrimsel hastalıklardaki somatik süreci düzenin giderek bozulması olarak nitelendirir; bu hastalıklarda fiksasyonun olmaması hareketi durdurabilir, hatta ölüme kadar götürebilir.

Bazı deri hastalıklarında belirtinin her yeniden ortaya çıkışında düzen giderek bozulur. Fakat başka birçok deri hastalığı küçük belirtiler ile gelişim gösterir ve ya hemen ya da tedaviyle geçer. Bunlar sınırlı bozulmalar olarak değerlendirilebilir; duygusal travmalardan kaynaklanır; bu travmaların yarattığı aşırı uyarılım yükünü benlik işleyemez ve düzen bozulur. Burada “güncel (actuel)” travmatik etkenler söz konusudur (Freud’un güncel nevroz veya Ferenczi’nin organ nevrozu anlamında). Saldırganlığını ve libidosunu ast veya üstleri ile görüşmelerinde bastıran hasta bunun klinik bir örneğidir.

Deriye yatırım hakkında

Bu hastaya bakıldığında, deri yalnızca dışarıdan gelen müdahalelerin tehlikesi altında değildir. Tehlike aynı zamanda içeridendir, hastanın algıladığı ve bastırmaya çalıştığı dürtüsel itkilerdir. Deriyle ilgili düşlemleri, deriyle ilişkide olan, ona bakan, ona dokunan, onu okşayan veya ona şiddet uygulayan bir nesneyi gündeme getirmektedir.

Dolayısıyla deriye hem narsistik olarak hem de nesne tarafından yatırım yapılmaktadır. Deri, narsisizm ve nesneleştirme arasında bir kavşaktır.

Nesnenin, benliğin ve ilk tasarımların oluşması için deri deriye temasın veya dokunmaya değin izlenimlerin önemi bilinmektedir. Bebek ve nesne ilk zamanlarda bir bütündür ve ortak bir kimliğe sahiptir. O zaman iki kişilik bir deri düşlemi, bir tür ilk çiftin devamının, arkaik bir sürece fiksasyonun işaretidir denebilir mi?

Deriyle ilgili gelişen olaylar anne ile temas deneyimlerinin sadece bir bölümünü oluşturur; bu deneyimlerin tamamı ise benliğin ve nesnenin yapılanmasına ve farklılaşmasına katkıda bulunur. Bu deneyimler arasında meme ucunun ağızda erotik duyumu, annenin yüzü, doyum ve doygunluk deneyimleri sayılabilir. Vücudun içi ile dış dünya arasında daha sonra sınırı oluşturacak olan yalnız deriye ve mukozaya ilişkin duyumlar değil, bu duyumların ve tasarımların tamamıdır. İç ve dış arasında sınırların oluşması, anne tarafından devreye sokulan yatırımlar ve bu yatırımların çekilmesi arasındaki dengeye de bağlıdır zira anne bebeğiyle olan anne rolü ile eşiyle olan aşık rolü arasında ruhsal olarak paylaşılmaktadır (M. Fain).

Demek ki deriye ilişkin ruhsal oluşumlar ilk oluşumlar değildir. Bu konuda A. Green’in “ortak deri” düşüncesi üzerine görüşlerinden bahsedilebilir: “Bu düşlemi veya göz koymayı ilkel olarak değerlendirmekten sakınmak gerekir çünkü bu düşlem yetişkinin genital faaliyetinde de yer alır” Michel Fain’e göre ise, “Deriye ilişkin duyumlara tam yatırım, görme ve işitmeyi kullanan tasarımlardan sonra ortaya çıkar”.

Deriyi ve ruhsallığı birbirine bağlayan kuramsal kavramların belli bir çoğunluğunda deriye yapılan yatırım sıklıkla örten bir zar, tek biçimli bir kaplama, sade bir zarf gibi düşünülür.

Bu konuda, Sami-Ali’nin bir gözlemi üzerine gerçekleşen tartışma esnasında dikkat çekilen iki noktadan bahsetmek yerinde olur. Pierre Marty , “derinin bütün yüzeyinde aynı işlevsel değere sahip olduğunu düşünmek kolay ancak kabullenmek zordur” der ve ekler: “ libidinal örgütlenmelerin kaynağı konusunda sürekli olarak başvurduğumuz psikosomatik bakış açısına göre, büyük bir olasılıkla deri alanlarına göre farklı düzeylerden doğmaktadır (bir taraftan genel, bir taraftan bireysel olarak).” Michel Fain’e göre ise, “derinin bütünü, bir yerinde oluşabilecek olan bir yara düşüncesini içinde barındırıyor, maskeliyor”. Klinik bir gözlemden hareketle oluşturulmuş olan bu düşünce, bana göre, bu gözlemi oldukça aşan bir öneme ve değere sahiptir.